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| メール | kirari_1645@mail.goo.ne.jp |
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| ◆ご利用希望日 | ◆付添いの方の有無 |
| ◆お客様の住所・電話番号 | ◆貸出し車イス有無 |
| ◆お客様のお名前・性別・年齢 | ◆障がい者手帳の有無 |
| ◆行き先 | ◆介護状態に特に注意してほしいこと |
| ◆お帰りの時のご利用の有無 |
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