福祉タクシー きらきら きらり宛アテ FAX  ０２９−８６７−６５８８
福祉フクシタクシーご利用リヨウ ＦＡＸ申込書モウシコミショ
【お申込モウシコミ者シャ連絡先レンラクサキ】 ※ご家族カゾク・病院ビョウイン・施設等シセツトウの代理ダイリ申モウし込コみの方カタは、ご記入キニュウください
お申モウ込コ者シャ名メイ(ご担当者タントウシャ) 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 事業所ジギョウショ様サマ名ナ 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
電話デンワ番号バンゴウ 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 FAX番号バンゴウ 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
ご住所ジュウショ 〒 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
備ソナエ　　考コウ 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
【ご利用者様リヨウシャサマ】
ふ り が な 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 性セイ　別ベツ 年トシ　齢ヨワイ
ご利用者リヨウシャ様サマ名メイ 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 男オトコ　　・　　女オンナ 歳サイ
ご住所ジュウショ 〒 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
電話デンワ番号バンゴウ 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 FAX番号バンゴウ 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
障がい者ショウガイシャ手帳テチョウの有無ウム 有アリ　　・　　無ナ 緊急キンキュウ連絡先レンラクサキ 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
【ご依頼イライ内容ナイヨウ】
　 行イ　　き 帰カエ　　り
ご利用日リヨウビ 　 月ツキ 　 日ヒ ( 　 ) 　 　 月ツキ 　 日ヒ ( 　 ) 　
ご乗車ジョウシャ時間ジカン 午前ゴゼン・午後ゴゴ 　 　 時ジ 　 　 分フン 午前ゴゼン・午後ゴゴ 　 　 時ジ 　 　 分フン
ご乗車ジョウシャ場所バショ 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
目的地モクテキチ 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
目的地モクテキチ住所ジュウショ 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
目的地モクテキチ電話デンワ 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
お付ツ添ソいの方カタ メイ 　 □ １名 　 メイ 　 メイ 　 □ ご利用者のみリヨウシャメイ 　 　 　 　
車イスクルマイのご要望ヨウボウ □ 不要フヨウ(助手席ジョシュセキ希望キボウ) 　 　 □ 不要フヨウ(助手席ジョシュセキ希望キボウ) 　 　
□ 自己ジコ所有ショユウ車イスクルマイス使用シヨウ □ 自己ジコ所有ショユウ車イスクルマイス使用シヨウ
□ 標準型ヒョウジュンガタ車イスクルマイス希望キボウ(無料ムリョウ) 　 　 　 □ 標準型ヒョウジュンガタ車イスクルマイス希望キボウ(無料ムリョウ) 　 　 　
※標準型ヒョウジュンガタ車イスクルマイス使用シヨウの時トキは付ツ添ソ者シャ１名ヨメイまで 　 ※標準型ヒョウジュンガタ車イスクルマイス使用シヨウの時トキは付ツ添ソ者シャ１名ヨメイまで 　
【ご要望ヨウボウ・注意チュウイ事項ジコウ等トウがありましたらご記入キニュウください。】
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　
　 　
　 　
※FAX受信ジュシン後ゴ、予約ヨヤク状況ジョウキョウを確認カクニンし、こちらからご連絡レンラクを入イれさせていただきます。 　 　 　 　 　 　
※つくば市田中1841-1ツ  福祉タクシーきらきら きらり TEL　029-867-6577　携帯090-8003-7612